幼兒姓名：

性別：

出生日期：

父親姓名：

工作單位：

學歷：

母親姓名：

工作單位：

學歷：

三歲前主要教養者：

主要依戀者：

健康狀況：

個性表現

個性傾向

外向       內向        文靜       活潑

對陌生環境的適應情況

較快        較慢         需要很長時間

在不太熟悉的人面前

常表現膽怯            表現自然

交往表現

喜歡和同伴一起玩      喜歡自己玩

興趣愛好

看書  運動  聽故事  手工  玩角色游戲  歌舞

飲食習慣

較愛吃的食物種類

肉類  蛋類  蔬菜  面食  奶制品  豆制品

食物禁忌

進餐習慣

能自己進餐  成人喂  進餐速度慢  用手抓飯

不挑食    邊吃邊玩

大小便習慣

排便習慣

定時排便    不定時     經常便秘

有便意時會告訴成人   有時會將大小便弄在身上

自理情況

單褲會不會自己脫拉

睡眠習慣

入睡速度

午睡時間

有何特殊習慣（吮手指、被頭等）：

健康信息調查

既往史

過敏史

接種史

傳染病史

體弱兒名稱

其他